Que es la endometriosis ?

La endometriosis es definida como la presencia de tejido endometrial (glándulas y estroma) fuera del endometrio ,que es la capa interna del utero. El tejido endometrial puede localizarse en cualquier parte del cuerpo siendo mas freceuntes su ubicación el la pelvis especifiacamente el el ovario, el peritoneo de douglas y la pared pelvica y las trompas de falopio.

En el periodo menstrual normalmente la mayor parte del revestimiento del utero (endometrio) y la sangre salen a través de la vagina, sin embargo en el 90% de las mujeres una pequeña porción de este tejido entra en al pelvis a través de las trompas de falopio (mestruación retrógrada). De este grupo de mujeres con menstruación retrógrada 2/3 son capaces de remover estas celulas de la pelvis y por lo tanto se desarrolla  la endometriosis. 

La endometriosis puede manifestarse como pequeñas manchas planas, ampollas o salpicaduras esparcidas sobre la superficie pelvica. Las manchas pueden darse como las tipicas en ¨grano de polvora ¨, pero tambien existen de color blanco, transparentes, marrones, rojas o azules. La endometriosis puede crecer en la superficie del peritoneo o del ovario en forma de implantes,  también puede invadir el ovario y desarrollar un quiste lleno de sangre denomindado ¨endometrioma ¨ o ¨quiste de chocolate ¨. La endometriosis pude provocar un proceso inflamatorio del tejido a su alrededor y poducir tejido cicatrizal denominado adherencias. ¨Estas adherencias pueden unir los organos de la pelvis, y en casos severos pueden cubrirlos por completo y unir a ellos los intestinos que se ubican en la pelvis (colon rectosigmoides, recto, apendice. parte final deintestino delgado). En los casos de adherencias severas estas pueden limitar la mobilidad de las tromas de falopio por un efecto mecanico,evitando que ellas recojan el ovulo del ovario duarante la ovulacion. 

Dentro de los síntomas presentes los más frecuentes son dolores menstruales intensos (dismenorrea), dolor pelvico crónico y dolor durante las relaciones sexuales (Dispareunia). En otros casos, la infertilidad es la única manifestación de la paciente. No es infrecuente encontrar que la endometriosis se diagnostica de forma incidental al someter a una paciente a cirugia por un quiste de ovario persistente o por otros motivos.

La endometriosis afecta a mujeres en edad reproductiva y aunque es más frecuente en mujeres que no han tenido hijos puede ocurrir en mujeres con fertilidad probada. 

De acuerdo a los diferentes estudios, la endometriosis puede encontrarse en el 24 al 50% de las mujeres que experimentan inferilidad y en mas del 20% de las pacientes con dolor pelvico crónico. 

En los casos severos de endometriosis el mecanismo de la infertilidad es mecánico y lo provocan las adherencias severas que impiden la liberación del óvulo del ovario , bloquean la entrada de los espermatozoides a la trompa de falopio y disminuyen la capacidad de las trompas de falopio para recoger el ovulo liberado de los ovarios durante la ovulación.  En los casos de endometriosis mínima o leve las causas son menos obvias y se postula que la endometriosis altera el entorno pélvico por mecanimos que incluyen la inflamación, alteración del sistema inmunológico, cambios hormonales, alteración de la función de las trompas de falopio, deterioro de la capacidad de los espermatozoides para fecundar y la disminución de la implantación de los embriones en el utero. 

Como se clasifica la endometriosis ??

 Através de la historia han existido múltiples clasificaciones de la endometriosis pero la que más se acepta es la de la Sociedad Americana de Medicina (A.S:R.M)  de 1996. En esta clasificación se tienen en cuenta dos factores primordiales la localizacion (ovarica, en las trompas o peritoneo) y adicionalmente la severidad de las adherencias en las trompas y los ovarios.  Junto a lo anterior un puntaje es asignado  al grado de compromiso del espacio entre la cara posterior del  utero y el colon (fondo de saco de douglas). 

Esta clasificación evalúa dos puntos fundamentales

1. La localización de la endometriosis (ovario o peritoneo) junto a la extensión (superficial o profunda infiltrante) 
2. La severidad y extensión de las adherencias de las trompas y los ovarios 

Diagnóstico 

El diagnóstico de la endometriosis se puede sospechar con base en los síntomas y como lo dijimos anteriomente las manifestaciones pueden ser dolor mestrual intenso (dismenorrea), dolor pélvico crónico (D.P.C), dolor durante la relaciones sexuales (dispareunia) o en aquella paciente con infertilidad. 

Al exámen físico pueden existir hallazgos como nódulos en la región posterior del utero sobre los ligamentos que lo suspenden (Uterosacros), utero aumentado de tamaño de consistencia blanda y doloroso, encontrando los ovarios aumentados de tamaño y que tanto el utero como los  ovarios esten fijos en la pelvis. 

La ecografía transvaginal es de gran ayuda  en el diagnóstico de endometriosis ovarica (endometriomas) y en manos experimentadas tiene una altísmisma agudeza que llega a un 90 a 95% . 

Del total de pacientes que presentan endometriosis hasta 1/3 parte no experimentan síntomas y la severidad de los síntomas no siempre está en relacion al grado de compromiso de la enfermedad. La endometriosis tiene mayor predisposición a presentarse en miembros cercanos como madre o hermana. 

Aunque la endometriosis puede sospecharse en función a los síntomas, hallazgos al exámen físico se requiere una Videolaproscopia para confirmarla y  tratarla (ver Cirugia minimante invasiva : Videolaparoscopia) 

Tratamiento 

Basados en la fisiopatología, la endometriosis es una enfermedad ¨hormonodependiente ¨ y más específicamente depende  de los estrógenos secretados por los ovarios,  la mayoria de los manejos médicos tienen por objetivo bloquear ese nivel elevado de dichas hormonas.  El tratamiento está dividido en el manejo del dolor (no deseo de embarazo a corto plazo) o de la infertilidad  (deseo degestacion pronto).

DOLOR 

El objetivo del tratamiento es la mejoría de los síntomas y evitar que la enfermedad progrese. La laparoscopia no solo nos permite hacer el diagnóstico sino también eliminar  la endometriosis, ya sea en forma de implantes o de quistes ováricos (endometriomas) pero requiere dejar un tratamiento médico adicional para tratar la endometriosis que no se observa en la cirugia (endometriosis microscopica)  y a su vez disminuir la recurrencia de la enfermedad.

Las terapias recomendadas para el dolor reducen el dolor pélvico y la dispareunia en más del 80% de las mujeres a las que se les diagnóstica endometriosis. Dado que hay varios tratamientos eficaces disponibles, la elección se realiza en función de los efectos secundarios y el costo. Los tratamientos hormonales no son eficaces para los endometriomas ováricos grandes y es necesario realizar una cirugía.

MANEJO MEDICO 

• Anticonceptivos hormonales 

Las píldoras anticonceptivas a menudo reducen los cólicos menstruales y el dolor pélvico que puede estar asociado a la endometriosis. Ninguna píldora parece ser mejor que otra y pueden ser usados de forma ciclica o continua en el tratamiento de los síntomas de la endometriosis aunque existe más tendencia a prescibir aquellas que contengan un progestágeno denominado Dienogest.

• Progestágenos 

Los progestágenos son medicamentos sintéticos que básicamente actuan atrofiando la endometriosis. Estos pueden ser usados de forma oral, inyectables o en forma de dispositivos intrauterino ( DIU ) de levonorgestrel. 

• Análogos de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) 

Estos medicamentos causan una caida de los niveles de estrógenos a niveles propios de la menopausia, lo que provoca un cese de la menstruación. Estos medicamentos son muy eficaces para el manejo del dolor de este tipo de pacientes. 

• Danazol 

Es un medicamento con efecto débil andrógenico y anábolico que basicamente actua bloqueando los estrógenos  responsables  de la sintomatología en la endometriosis.  Fue un medicamento  muy utilizado en los años 1970 a 1990 pero básicamente por los efectos secundarios y la aparición de otras alternativas eficaces hoy es realmente muy poco utilizado. 

• Nuevos medicamentos en investigación 

Hasta ahora los medicamentos disponibles actuaban bloqueando los estrógenos, hormona responsable de la aparición y progresión de la endometriosis.

El los últimos años han aparecido una serie de medicamentos que actuan en diferentes niveles para tratar la endometriosis y los estudios son muy promisorios pero aún estan en fase de investigación. 

• Antiprogestinas (Mifepristona y anaprsitina): provocan atrofia de la endometriosis por efecto, modulando los receptores de las hormonas en los implantes de endometriosis.
• Moduladores receptivos de los receptores estrógenicos SERM (raloxifeno):  tienen básicamente un efecto antagonizando los estrógenos y disminuyendo los niveles de estrógenos.
• Inhibidores de las aromatasas (letrozol y anatrazol):  Logran bloquear una de las hormonas que incrementa los niveles de estrógenos circulantes en sangre.
• Inmunomoduladores (Loxoribina, levamizol, intrerleukina 12, Interferon alfa2b): En las nuevas teorías de la endometriosis se postula que las pacientes que desarrolan la enfermedad tienen una alteración en el sistema de defensa en la pelvis, y su funcionamiento deficiente permite que se desarrolle la enfermedad. En Cleveland Clinic Foundation se realizó un trabajo que mostró que un inmunomodulador (usado en enfermedades como la enfermedad de Chron y la artritis reumatoidea): Infliximab que actúa bloqueando un mediador de la inflamación el factor de necrosis tumoral  alfa (TNF Alfa) permitia antagonizar el efecto tóxico de la endometriosis en el desarrollo de los embriones en un modelo animal (Ver trabajos publicados). 

CIRUGIA

Por lo general, la videolaparoscopia es el tratamiento de primera línea para la endometriosis. Este abordaje quirúrgico permite diagnosticar y a su vez tratar la enfermedad. Durante la laparoscopia, el médico puede extirpar adherencias, nódulos de endometriosis y quistes ováricos.

Ante la presencia de quistes ováricos la mejor opción es eliminar el quiste en su totalidad con su pared,  pues si sólo se aspira el quiste la posibilidad de recurrencia es de alrededor del 90%.

La cirugía es exitosa reduciendo el dolor en alrededor del 60 a 80% de las pacientes y en mujeres con deseos de tener hijos la videolaproscopia permite preservar la fertilidad. 

Es muy importante que la cirugía sea realizada por el Ginecólogo especialista en cirugía laparoscópica, pues de su experiencia depende en gran parte los resultados y siempre esa primera cirugía debe ser ¨la mejor opción posible¨.

En los casos severos de endometriosis, la histerectomia (extirpación del utrero) con la extirpación de los ovarios es un método eficaz para tratar la endometriosis definitivamente si la mujer ha decidido no tener  hijos  y el alivio del dolor se produce en mas del 90% de las pacientes. 

FERTILIDAD

Aunque no se ha demostrado que el embarazo sea terapeútico, la endometriosis a menudo desaparece durante el embarazo. Los cambios hormonales producidos durante el embarazo en donde de alguna forma las hormonas bajan en sus concrentraciones, se producen estrógenos menos fuertes y existe como un período de ¨reposo hormonal ¨ son los responsables de la mejoría de la enfermedad en el embarazo. Sin embargo, la endometriosis a menudo se vuelve a producir un tiempo después de terminada la gestación. 

Debemos considerar en los casos de infertilidad factores como la edad de la mujer, la duración de esta y la coexistencia de dolor pélvico. Otros factores de infertilidad pueden coexistir (factor masculino, factor ovulatorio) y afectar los resultados  del tratamiento es por ello que debe realizarce un estudio completo de la infertilidad . 

1. Cirugía 

El tratamiento laparoscópico de la endometriosis mínima y leve se asocia con una leve mejoría de las tasa de embarazo, pero el macanismo exacto implicado en dicha mejoría no está claro, pero se ha mostrado que existe un período de mejoria de la fertilidad después del tratamiento laparoscópico de la enfermedad.

El tratamiento de la endometriosis moderada y grave por videolaproscopia cuando logra restablecer la anatomia normal de el utero, trompas y ovarios tiene una tasa de embarazo a un año posterior a la cirugia de un 50% cifras reportadas en la literatura mundial y que son similares a la nuestra experiencia en el departamento de cirugía mínimamente invasiva ginecólogica 

2. Tratamiento médico 

La terapia médica es eficaz para aliviar el dolor asociado a endometriosis pero no exsite ninguna evidencia que el tratamiento médico mejore la infertilidad. Después de un sin número de trabajos realizados de altísima calidad epidemiológica y de tipo multicéntrico no exsite evidencia de mejoría de la fertilidad y en cambio el tratamiento médico antes o después del la cirugía puede retrasar innecesariamente la terapia adecuada de fertilidad. 

TRATAMIENTOS PARA MEJORAR LA FERTILIDAD 

• Estimulación ovárica controlada e inseminación intrauterina

Si posterior al manejo laparoscópico  de la endometriosis mínima o leve  y de acurerdo a la edad de la paciente pasados 6 a 12 meses no ha existido embarazo, varios estudios han mostrado que la estimulación ovárica controlada (EOC) con inseminación Intrauterina mejora la fertilidad en este tipo de pacientes y las tasa de embarazo pueden estar entre un 10 a 20% dependiendo del tipo de estimulaición ovárica utilizada (citrato de clomifeno o gonadotropinas: Hormona menopausica humana HMG o FSH) .  

• Técnicas de reproducción asistida 

La fertilización in Vitro con transferencia embrionaria (FIV-TE) es el tratamiento más eficaz para la endometriosis moderada o grave, especialmente si la cirugía no puede restaurar la fertilidad. Algunos trabajos han mostrado que el tratamiento médico previo a la FIV con análogos de GnRH antes de iniciar la FIV en mujeres con endometriosis grave han demostrado que puede mejorar los resultados de la FIV-TE. 

Conclusión 

La endometriosis es una enfermedad crónica muy frecuente que afecta a millones de mujeres en todo el mundo y tiene la capacidad de alterar la calidad de vida y causar  una alta carga de estress a la mujer que la padece. 

La edad, el tiempo de infertilidad, la severidad del dolor pélvico y el grado de la enfermedad son los parámetros a tener en cuenta para escoger la mejor opción de tratamiento en fertilidad. Es de vital importancia escoger un especilista calificado con gran experiencia en el manejo de esta patología y que conozca de los últimos avances en el tratamiento de la endometriosis y nosotros estamos en la total disponibilidad de brindarte la mejor opción posible.